Intake ZwangerFit

Voorletter(s) en Achternaam

Roepnaam

Geboortedatum

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

Status

Beroep

Telefoonnummer werk

Huisarts

Verloskundige

Gynaecoloog

Telefoonnummer in geval van nood

Hoeveel weken bent u momenteel zwanger?

Wanneer is de uitgerekende datum?

Is dit uw eerste zwangerschap?

Ja

Nee

Hoe verliep de vorige zwangerschap(pen)? en bevalling(en)

Wat is uw lengte? (cm)

Wat is uw gewicht?(kg)

Eerdere bevalling was?

Thuisbevalling

Ziekenhuis poliklinisch

Ziekenhuis medische indicatie

Reden van de indicatie bij de eerdere bevalling was

Ingrepen

Ingeleid

Knip

Ingescheurd 'beetje'

Ingescheurd 'ver'

Ingescheurd 'totaalruptuur'

Fors meedrukken op de buik bij meepersen

Vacuumpomp/tangverlossing/keizersnede(spoed of gepland)

(Lang) na de bevalling(en) last gehouden van

Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?

Heeft u nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? (meerdere antwoorden mogelijk)

Gebruikt u medicijnen? Zo ja waarvoor?

Heeft u wel eens operaties ondergaan? Zo ja waarvoor?

Sport u?

Regelmatig

Tijdens zwangerschap niet meer

Al lang niet meer

Welke sport(en) doet of deed u?

Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?

Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor ZwangerFit en wat verwacht u ervan? (meerdere antwoorden mogelijk)

Verbeteren van de conditie

Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding

Ter voorkoming van klachten (preventie)

Klachtenvermindering

Meer bewegen

Ontspanning

Anders namelijk: (hieronder invullen)

Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige/arts over deelname?

Ja

Nee

Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit tijdens de zwangerschap. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.